どれほど優秀な人でもミスはするもの。なかなか無くならない企業・職場のヒューマンエラーに、日々悩んでいる経営者、管理職者の方も多いでしょう。
そこで今回は、ヒューマンエラーが発生する確率を下げる方法、対策法について詳しく解説していきます。ヒューマンエラーの種類や、ミスがトラブルに発展する原因などについても解説しますので、ぜひお役立てください。
ヒューマンエラーとは「人間の行為が原因で起こるミス・事故」のこと。思い込みや見間違い、確認不足など、人が起こすさまざまなミスを指すもので、「人為的ミス」とも言われています。
ヒューマンエラーはトラブルのもとです。企業の損失につながるとして、ビジネスでは、対策すべき問題として重視されています。
ヒューマンエラーは、大きく分けて「ついつい・うっかり型」と「あえて型」の2種類に分類されます。それぞれにどのような特徴があるのか、厚生労働省の資料をもとに解説していきます。
引用：「生産性＆効率アップ必勝マニュアル」厚生労働省
「ついつい・うっかり型」のヒューマンエラーとは、意図せず起きてしまったミスのこと。「ミスをしよう」と思っていないのに、結果的にミスしてしまった場合を指します。
「ついつい・うっかり型」のヒューマンエラーは、さらに細かく以下の4つのタイプに分類されます。
このタイプのエラーは、多い人・少ない人と個人差があるものの、人間なら誰にでも起きうることです。ただし、対策すればエラー発生確率を下げることは可能と言われています。
「あえて型」と呼ばれるヒューマンエラーは、意図的に起こすエラーのこと。やってはいけないとわかっているのに”あえて”行うこと、いわゆる「違反行動」を指します。
「あえて型」のヒューマンエラーは、意図せず起きてしまう「ついつい・うっかり型」と違って、対策するのが難しいと言われています。
意図的なエラー、すなわち違反行動に関しては、現在のところ適切かつ十分な予防策はない。
引用：「村田厚生（2012）『ヒューマン・エラー学の視点ー想定外の罠から脱却するためにー』株式会社現代書館」
『ヒューマン・エラー学の視点』の著者、岡山大学大学院教授である村田厚生氏も、このように断言しています。「自分がそんなことをするはずはない」と思うような違反行動でも、状況や環境によっては実行してしまうことがあるのです。
日常生活の例でいえば、飲酒運転などが「あえて型」のヒューマンエラーに該当します。法律違反とわかっているにも拘らず、毎年違反者があとを絶たないことから、このタイプのエラーを防ぐのは困難と考えられるでしょう。
ヒューマンエラーについてより詳しく知りたい方は以下の記事も参考にしてください。
■参考記事はこちら
ヒューマンエラーが発生する確率は、作業者の状態や意識、作業の難易度によって変わります。焦っているときや難しい作業をしているときは、特にミスをしやすいです。
ヒューマンエラーの発生確率に関係する要因について詳しく見ていきましょう。
ヒューマンエラーを防ぐために「ミスに注意しよう」「確認不足に気をつけよう」と意識しますが、それが発生確率の低下につながるとは言い切れません。
大脳生理学のとある研究結果が、その根拠を示しています。
引用：「人間信頼性工学：エラー防止への工学的アプローチ」中條武志
上記の調査結果によると、ヒューマンエラーの発生確率が最も低いのは、集中力が高く、的確に判断できる状態にあるときです。反対に発生確率が高いのは、睡眠時を除き、「疲労状態」のときと「パニック時、慌てているとき」です。
つまり、疲れを感じておらず、冷静に物事を考えられている状態のとき以外は、ミスが起きる可能性があるのです。
しかし、そのような状態を常にキープするのは不可能。よって、ヒューマンエラーの発生確率をゼロにすることはできないと言えます。
ヒューマンエラーが発生する確率は、作業の難易度や複雑さによっても変動します。
引用：「人間信頼性工学：エラー防止への工学的アプローチ」中條武志
上記の図は、作業内容ごとのヒューマンエラー発生率の研究結果です。0.0001％〜0.005％といずれも数値は低いですが、作業内容によって確率が変わることがわかります。
「表示灯の警報」のように分別がつきやすい物を判別するのと、「2つ以上の隣り合ったバルブ」という類似した物が並ぶ状況から判別するのとでは、「見やすさ」に違いがあります。ゆえに、ミスが発生する確率が異なるのです。
作業の複雑さ・難しさがヒューマンエラーの発生率に影響を及ぼすということは、原因や対策を考える際に役立つでしょう。
ヒューマンエラーの発生確率を予測できれば、目標が立てられ、対策を立てられるというもの。
ところが、予測は難しいと言われています。先ほどの調査結果を見てもわかるように、何千回、何万回も検証しないと正確なデータを取ることができず、それには多くの時間がかかるからです。
また、予測できない理由の背景に、「4枚カード問題」という認知心理学の一説があります。
「4枚カード問題」とは、アルファベットと数字が書かれた4枚のカードから、正解の2枚のカードを選ぶ問題のこと。「母音が書かれたカードの裏には、偶数の数字が書かれている」というルールが設けられており、そのルールが守られているか確認するには、どのカードを選べば良いか問う課題です。
この問題の正解は「A」が「7」が書かれたカードをめくること。しかし、多くの人が「A」と「4」を選び、不正解になってしまいます。思い込みによるヒューマンエラーです。
『ヒューマンエラーを防ぐ知恵』という書籍では、比較対象として「4枚カード問題」の題材を変えた問題例が紹介されています。「酔っている」「酔っていない人」「成人」「未成年」の4人から違反者を見抜くには、誰を尋問すれば良いかを問う問題です。
当書の著者である中田享氏（以降中田氏）によると、この応用問題ではほとんどの人が正解するとのこと。一方、もとの「4枚カード問題」を一般人に出題したところ、正解率は数パーセントにとどまりました。
2つの問題の構造は同じです。ですが、題材の具体性によってヒューマンエラーの発生率が大きく異なります。中田氏が挙げた例は、抽象的な題材は間違えやすく、具体的な題材は間違えにくいことを表しています。
ところが中田氏は、このようにも述べています。
ヒューマンエラーの発生確率が問題の具体性によって大きくされる」ということはわかりました。しかし、なぜこのような奇妙な現象が起こるのか、はっきりとしたことはわかっていません。
引用：「中田享（2023）『ヒューマンエラーを防ぐ知恵 増補版ーミスはなくなるか』株式会社化学同人」
「なぜ、題材の具体性がエラーの発生率に影響するのか」は、解明されていないのです。
それほど人間の脳、思考の仕組みは複雑であることから、エラーの法則を完璧に見抜くのは不可能と考えられています。
ヒューマンエラーをゼロにすることはできなくとも、トラブルに発展するのを防ぐことは可能です。効果的なトラブル対策を講じるため、原因を探っていきましょう。
ヒューマンエラーが起きても、トラブルになる前に対処できれば事故は防げます。逆に言えば、トラブルの発生は、エラーを発見するタイミングが遅すぎることが原因です。
引用：「ヒューマンエラー抑止のための理論と実践」中田亨
上記の図にあるように、後戻りができないタイミングでヒューマンエラーを発見すると、対処できず、トラブルが起きてしまいます。
例えば、発注数のミスをしても、締め切り前に気づくことができれば対処することができます。ですが、締め切り後にエラーに気づいた場合は、修正することができません。商品の欠品や過剰発注が発生してしまうでしょう。
ヒューマンエラーをトラブルにつなげないためには、早くエラーに気づける仕組みを作ることが大切です。
確認不足によるミスの防止には、チェック回数を増やす対策が挙げられます。複数人で確認作業を行うよう指示することもあるでしょう。
ですが、その確認・チェックの多重化が、かえってトラブルの原因になる場合があります。
引用：「人間信頼性工学：エラー防止への工学的アプローチ」中條武志
上記の図は、封筒の宛名書きの確認作業における、エラー検出率を調べた結果です。調査結果を見てみると、2回目以降の確認からエラー検出率が低下していることがわかります。回数を重ねるごとにエラー発見率が下がっている、つまり見落としが起きているのです。
原因は、何度もチェックすることへの慢心です。「何回も確認しているのだから間違いないだろう」「他の人もチェックしてくれるから見つかるだろう」という心理が、見落としにつながります。
よって、確認作業を単純に増やす方法は、トラブル防止対策として効果的とは言えないのです。
ヒューマンエラーの分野では、しばしば「ハインリッヒの法則」について語られます。米国の損害保険会社の安全技師であった、ハインリッヒ氏が発表した法則です。
厚生労働省による定義を見てみましょう。
同じ人間が起こした330件の災害のうち、1件は重い災害（脂肪や手足の切断などの大事故のみではない。）があったとすると、29回の軽傷（応急手当だけですむかすり傷）、障害のない事故（障害や物損の可能性があるもの）を300回起こしている。
引用：「職場のあんぜんサイト」厚生労働省
この法則は、1つの重大な事故の背景には、いくつもの小さなミスが存在することを意味します。
些細なミスは、「報告するほどでもない」「言わなければ問題にならない」などというような考えから、つい報告を控えてしまうもの。しかし、周囲に共有しなければ、対処・対策できません。そして、いつかは大きなトラブルを引き起こしてしまうのです。
そのため、重大なトラブルが起きたときは、未確認のミスがないか疑うべきと言えます。またトラブルを防ぐために、ミスの未報告・隠蔽を阻止する対策も必要になるでしょう。
企業で起こるヒューマンエラーを減らすには、発生を防止する対策が必要です。どのような手順で対策を練れば良いのか、厚生労働省発行の資料「生産性＆効率アップ必勝マニュアル」を参考に見ていきましょう。
ヒューマンエラーの対策を練るには、まず原因追及が必要です。そこで、現在社内で起きているヒューマンエラーのリストアップを行います。
リストアップする際は、「実際に起きたミス」と「危うく起きそうになったミス（ヒヤリハット）」の2種類に分類します。
その後、「ついつい・うっかり型」「あえて型」の2種類に仕分けし、「ついつい・うっかり型」のヒューマンエラーは「記憶エラー」「認知エラー」「判断エラー」「行動エラー」の4種類に分類します。
また、どの作業で起きたヒューマンエラーなのかも明確にします。のちの分析作業をスムーズに行うため、細かく分類してリストアップすることが大切です。
次に、リストアップしたヒューマンエラーの中から、既に対策が済んでいるものを排除します。現在対策されていて、「今後、再発する可能性がない」と思われるものを消しましょう。
リストアップや分析は、現場の従業員と共に行うのがポイント。ミスをするリスクがあるのは実際に作業する従業員であり、彼らにとって「他人事」になってしまうのを避けたいからです。
また、ヒューマンエラーが起きたときの状況を正確に把握するためにも、現場の従業員を巻き込んで行いましょう。
対策すべきヒューマンエラーの的が絞れたら、原因を調査します。
分析する際は、チェックリストを作成するのがおすすめです。原因となり得る要素をリスト化し、実際に起きたミスとリストを比較することで、分析しやすくなります。
引用：「生産性＆効率アップ必勝マニュアル」厚生労働省
厚生労働省の「生産性＆効率アップ必勝マニュアル」に記載されているチェックリストの例が参考になります。1項目ずつ比較し、原因を特定しましょう。
特定した要因をもとに対策を考えます。ヒューマンエラーの対策方法は、主に以下の2種類です。
1つ目は、ミスが起きる可能性がある要因を排除し、防止する方法。飲食店を例にすると、多忙や焦りが原因でオーダーミスが起きている場合、ホールスタッフを増員したり、一度に受けるオーダー数を減らしたりする対策が挙げられます。
2つ目の対策は、作業自体をなくす方法。先ほどの例で言えば、スタッフが手作業で注文を取る作業をなくし、お客さま自身で注文する電子オーダーシステムに変更する、といった対策方法です。
ヒューマンエラーは人の行動により起きるものなので、そもそも「人」が関与する部分を減らす、もしくはなくすことで防止できます。人間が行う作業を改善するよりも、ミスの再発防止に効果的と言えるでしょう。
対策案の候補をいくつか挙げたら、費用や実現しやすさなどを比較し、どの方法をすべきか検討します。
対策を決めたら、いよいよ実行に移ります。実施する前に、きちんと計画を立てるのがポイントです。「いつ実施するか」「誰が担当するのか」などを決め、可視化および共有しましょう。
厚生労働省発行の「生産性＆効率アップ必勝マニュアル」では、「改善実施計画表」の作成が推奨されています。下記のフォーマットイメージを参考に、作成してみましょう。
引用：「生産性＆効率アップ必勝マニュアル」厚生労働省
のちに「対策が適切だったか」を正しく検討できるよう、着実に実施するためのプランを考えましょう。
では、具体的な改善案について見ていきましょう。どのような対策を立てれば良いか悩んでいる方は、ぜひお役立てください。
トラブルを防止するためには、ヒューマンエラーを早く発見する工夫が必要です。早期発見には「第三者によるチェック」が効果的と考えられます。
作業を行う従業員本人は、「正しく取り組めている」「ミスしないように注意を払っている」と思い込んでいるもの。自身の間違いに気づきにくいため、第三者の視点が必要なのです。具体的には、作業担当者以外にチェックを頼む、などが対策として挙げられます。
部署やチームなどの組織に潜むヒューマンエラーは、組織外の従業員が観察することで見つけやすくなります。定期的に他部署・他チームの作業、および組織体制を見回る仕組みをつくると良いでしょう。
小さなミスへの対処が遅れるのを防ぐため、ミスの未報告・隠蔽を防止する必要があります。それには「情報共有の徹底」が有効です。
ミスが起きたときだけ報告するのではなく、常時、どのようなことでも情報を共有する仕組みをつくることで、未報告を防げます。例えば、クレームがある日も無い日も、毎日「クレーム0件」「クレーム1件」と報告するルールを設ければ、報告漏れを防止できるでしょう。
また、効率重視のマネジメントも、ミスの未報告・隠蔽を生む要因のひとつ。
効率重視の職場では、小さなミスが起きたとき「いちいち報告していたら作業が滞るから」「仕事が増えるから」と報告を渋ってしまいがちです。生産性において作業効率は重要ですが、トラブルが起きてはかえって損失になるため、マネジメントや職場の風潮を改めて見直しましょう。
小さなミスの報告を避けるのは、「自分に不利益になるから」という気持ちの問題が理由となる場合もあります。そのため、心理的安全性の確保もヒューマンエラー対策になると言えるでしょう。
心理的安全性とは、不安を抱くことなく発言・報告・提案・行動できる状態のこと。心理的安全性を確保することによって、「罰せられるのではないか」「人間関係が悪くなるのではないか」という不安から来るミスの未報告・隠蔽を防ぐのです。
そのような職場環境を構築するには、日頃からの人材マネジメントが重要です。従業員が冷静に判断し、ミスを報告できる職場づくりを心がけましょう。
「マニュアル通りに作業を行っているのに、ヒューマンエラーが無くならない」というようなケースは、マニュアルの見直し・改善が必要です。思い込みや確認不足、見間違いなどが起きる余地がないか、作業工程を改めてチェックしましょう。
「マニュアル通りに作業すればエラーが起きない／ほぼ起きない」という状態を作ることができれば、ヒューマンエラー発生率の低下につながります。また、ミスが多い人・少ない人の差も縮まり、作業クオリティの統一化にも近づくでしょう。
人が関与する作業をなくす、もしくは減らすには、ツールの導入が対策として挙げられます。機械に作業を任せて、ヒューマンエラーが起きる余地をなくすのです。
わかりやすい例で言えば、電子レジスターがあります。自動で釣銭を計算するシステムにより、釣銭の渡し間違いを防ぐことができます。
「確認不足をなくす」「見間違いに気を付ける」などの意識だけではミスを完全に防止できないので、ツールの導入も検討してみましょう。
最後に、実際に行われているヒューマンエラーの防止対策事例を2つご紹介します。ぜひ対策案を考える際の参考にしてみてください。
ねじやボルト、ナットなどの部品の製造・企画・販売を行っている「株式会社ウィルコ」。当社は以前、顧客管理の管理・伝達がうまくいかず、出荷作業にてヒューマンエラーが発生していました。
そこでITツールを導入し、顧客情報のデータ入力や、商品の送料有無の判断などの自動化を実現。社員の負担を軽減すると共に、人が関与する作業の一部をなくしました。
その結果、以前0.27％あったヒューマンエラー発生率が、0.05％までに減少。人間が行う作業の削減が、エラー減少につながることを裏付ける事例です。
■参考：「ヒューマンエラー率を0.05％まで下げることに成功！0.00％を目指して、さらにシステムを活用していきたいーFutureOneメディア」FUTURE ONE
衣服、生活雑貨、食品などを取り扱う「無印良品」などを展開する「株式会社良品計画」。マネジメントの仕組み化で成功している企業として有名です。
ヒューマンエラー対策も例に漏れず、仕組み化・可視化を行っています。リスク管理のマニュアルに、実際に起きたミスやトラブルの具体的な事例、対処例を記載し、社内で共有しています。
全社員が、ミス・トラブルの対処法を把握している状態をつくったことで、2002年度下期に7000件を超えていたクレームが、2006年度の上期には1000件台前半にまで減少したとのこと。可視化と共有が、ヒューマンエラーのトラブル発生を防ぐうえで重要であることを示す事例です。
■参考：「松井忠三（2013）『無印良品は、仕組みが9割 仕事はシンプルにやりなさい』株式会社角川書店」
ミスが多い人は「自分は仕事ができない」と自信を失ってしまうものです。そのため、ヒューマンエラーの発生確率を下げることは、従業員のモチベーション向上にもつながると言えます。
少しでもエラーがなくなるように、改めて作業の取り組み方や環境を見直してみましょう。そして、自動化できる作業は自動化し、人間が行う作業をなるべく減らすことが大切です。
下記では、ヒューマンエラー防止に役立つ「チェックリスト」を配布しております。ぜひお役立て下さい。