どれほど気をつけていても、人間はミスをしてしまうものです。ミスはあらゆる場面で起こります。プライベートでの軽微なミスなら取り返しがつくかもしれませんが、業務におけるヒューマンエラーには、大きなトラブルに発展してしまう恐れもあり、自社だけでなく関係各社に損害を与えるケースが少なくありません。このようなヒューマンエラーは、できる限り避けたいですよね。
今回は実際に起きたヒューマンエラーの事例を、原因と対策方法とともにご紹介します。
ヒューマンエラーの定義については、正式な定義は未だされていないものの、厚生労働省の「職場のあんぜんサイト」では以下のように述べられています。
ヒューマンエラーは「意図しない結果を生じる人間の行為」のことです。ヒューマンエラーを明確に説明する事はとても難しいのです。ヒューマンエラーの定義や分類は未だ確立していないようですが、分かり易くいうと、人間の行動あるいは決定のうち、「やるべきことが決まっている」ときに、「やるべきことをしない」あるいは「やってはならないことをする」と後からいうことといえるでしょう。
引用元：厚生労働省 職場のあんぜんサイト
人の活動は実に幅広く、行為によって発生する損失のタイプも大きさもそれぞれです。厚生労働省では、ヒューマンエラーの型を大きく2つに分けています。
ヒューマンエラーの一つ目の型は「ついつい・うっかり型」です。これは、するべきことを正しくしなかったことで起こるミスです。
その原因には覚えていない「記憶エラー」、聞き間違え見間違えの「認知エラー」、対応を誤る「判断エラー」、方法や手段を間違える「行動エラー」があります。
二つ目の型は「あえて型」です。あえて型に当てはまるのは、分かっていながらもやるべきことをわざとしなかったという人為的ミスです。決まっていることをその通りに対応しない、規則を認知しているが守らない、または危険だとわかっていてあえて危険な行動する、などが挙げられます。
ヒューマンエラーとは？という基本的な内容に関しては、以下の記事でわかりやすく解説していますので、こちらも合わせてご覧ください。
■参考記事はこちら
ヒューマンエラーを防ぐためには、ヒューマンエラーの原因を知らないといけません。
前述した厚生労働省の「職場のあんぜんサイト」によると、ヒューマンエラーは「ついつい・うっかり型」「あえて型」に大別され、さらに６つの原因に細分化されています。ヒューマンエラーの原因となる６つのタイプをご紹介します。
知らなかった、スキルや知識が不足していた、覚えていない、記憶できない、見落として失念する、見ても間違いに気づかなかった、などによるうっかりミスによるエラーのことです。
情報を聞き間違えた、見間違えた、見逃した。または思い込みで間違えた認識をしていることによって起こったエラーです。
認識はしているが、判断を誤ってしまう。現状、今後に取るべき対応の判断を間違えてしまうことによって発生する人為的ミスです。
とるべき方法や手段を間違えてしまう、適切な認識をしているが、操作を間違えるなど行動の段階でミスをしてしまうといった類のエラーです。
上記すべてのヒューマンエラーに共通する原因があります。
人手不足などの理由で、長時間労働が続く現場もあります。労働環境が整えられていないと、従業員に体力的に過度の疲労が溜まる、体力が回復しにくくなる、と体調不良から仕事に対するコンディションが崩れます。
また責任の重い立場に置かれる、過度な量の業務を任されるなど、ストレスが強くかかると、焦ってしまう、またはぼんやりして、平常心を保つのが難しくなります。このために「ついつい・うっかり」したミスを起こしてしまうのが、全原因に共通するエラーです。
「あえて型」は手抜きをする、さぼることで起こります。ヒューマンエラーにはやるべき工程をふまないことで起こるミスがあります。
これらは作業に対する意義を理解していないことが原因です。なぜその作業がひつようなのかを分からないと、作業を面倒に感じてしまい、それが「これくらいやらなくていいか」とさぼってしまうことにつながっています。これは従業員への教育や意思の疎通が不十分な職場に起こりやすいヒューマンエラーだと言えます。
国土交通省近畿地方整備局が掲載している工事現場での事故発生状況に関するレポートでは、「事故を分析すると、労働災害の8割に人間の不安全な行動が含まれています」と報告されています。つまりほとんどの事故がヒューマンエラーがきっかけで、起きているということになります。
これは工事現場の例なので、労働災害という形で被害を被ってしまっていますが、本記事をお読みの流通小売店や飲食業などの接客を伴う業種で勤務されている方は、事故というところまで行かないにしろ、ヒューマンエラーがきっかけでお客様に迷惑をかけてしまったり、店舗や本社内で問題になるケースが少なからず思い当たるのではないでしょうか。その中には、まだ被害が表面化していない問題もあるかもしれません。
特に流通小売業では、ヒューマンエラーが顧客満足度の低下を招く場合もあります。ここでは実際に販売店や飲食店などで起こった内容を中心に、ヒューマンエラーの事例をご紹介します。
販売店や飲食店などのようにお客様への対応が必須となる業界では、ヒューマンエラーが多々発生しています。接客をするのが人間であることが、ヒューマンエラーが発生する直接の要因ですが、その要因をひも解いていくと、「従業員の知識不足・スキル不足」によるミスが見受けられます。
飲食店で起きたヒューマンエラーの事例です。
オープンしたての販売店で見られるのが、スムーズな接客ができずにお客様をお待たせするというケースです。どれほど店内が込み合うのかを予測できなかった、募集したが人が集まらなかった、教育にかける時間が取れなかったなどによって起きたヒューマンエラーの事例です。
認知エラーとは「やったつもり」という思い込みが原因で起こるヒューマンエラーです。
「そのミス9割がヒューマンエラー」という書籍から事例を取り上げます。
ある病院の看護師が入院患者のAさんへ定期的に薬を投与する仕事を引き継ぎました。しかしその日は、隣室の患者さんの容態が急変し、対応に時間がかかり、Aさんへの投薬時間を忘れてしまいました。（引用元：「大野晴巳著『そのミス9割がヒューマンエラー』カナリアコミュニケーションズ」）
聞き間違い、読み間違いによるヒューマンエラーもあります。
いつも500枚ずつ注文しているショッパー（お店の買い物袋）の5000枚の追加を店長から依頼されていたが、いつも通りの数量と読み違えて500枚を発注してしまった。大口で入っていた注文の対応に間に合わなかったという事例があります。数字の読み取り間違いですが、いつも通りだろうという思い込みにも起因したミスです。
ヒューマンエラーは人が引き起こすミスのことですが、人が直接引き起こすミスのほかに、人を取り巻く環境や施設・設備によって引き起こされるミスもあります。
自治医科大学医学部医療安全学教授である河野龍太郎教授のレポート（※）によると、“人間は、距離的に近いものをひとまとめの情報として認知する傾向がある”そうです。
近いものをひとつの固まりとして判断することをゲシュタルト特性といいます。
たとえば長野駅を目指している人が、写真の看板を見て、右側にすすんでしまうのはこのゲシュタルト特性によるものです。本当は左方向に長野駅がありますが、右向きの矢印とＪＲ長野駅という文字の表記が近い場所にあるため、「長野駅は右方向である」と誤認してしまう恐れがあるという例です。
知識もあり適切な認識もあるが、判断を誤ってしまうというヒューマンエラーも発生しています。確認をせずに独断に走ってしまったことで損害を出してしまう事例があります。
などです。自分の判断は正しいという間違えた捉え方が引き起こした人為的ミスです。上長への連絡不足、判断を仰がなかったことに起因しています。
判断エラーによるヒューマンエラーには、複数のタスクを同時に抱えたときに、優先して行っている作業以外に意識が向かず、ほかの作業をおろそかにしてしまうことで発生するものもあります。
介護施設で働くSさんは5年目の中堅社員です。ある日80代の入所者の体調が優れず、熱もあるようです。前日担当だったSさんに状況を確認すると「いつもと一緒でした」とのこと。ちょっとした変化にも気づくべきなのに意識が欠けていると、人命を預かる怖さを感じると施設長がはなしてくれました。（引用元：「大野晴巳著『そのミス9割がヒューマンエラー』カナリアコミュニケーションズ」）
知識もあり認識もあるけれど、操作をミスしたというヒューマンエラーもあるでしょう。これを行動エラーといいます。
販売店や飲食店などで起こる行動エラーの事例には、以下のようなものがあります。
操作ミスの事例として、前代未聞ともいうべきヒューマンエラーの事例があります。
2005年に発生した株取引での誤発注は、時間が経過してもなお記憶に残る事件でした。
ある証券で、担当者が株数と株価を取り間違えて入力し発注をかけてしまい、巨額の損害を出したのです。「1株を61万円で売る」という注文を「61万株を1円で売る」と誤って操作したことで起こった事故でした。
一度市場で取引が成立した以上、取り消しはできないとして、この誤発注が覆ることはありませんでした。
この発注のボタンを押す直前に、システムは「注文間違いではないか？」と警告を出していたそうです。しかしその警告は頻繁に出現するもので、かつ英語表記であったためにインパクトが弱く、担当者は警告を軽く見て従わなかったそうです。
この事故は、そもそも警告が出ていたのを認識していたが、よくあることと軽視して行動したという人為的なミスです。しかしヒューマンエラーを引き起こす要因は、複数絡み合っているものです。
中田亨著『ヒューマンエラーを防ぐ知恵』という書籍ではこの事例を取り上げ、以下のように述べています。
システムによる安全装置は使えるものであるべきだ
安全装置、この場合でいう「注文間違いではないか？」という警告について、ミスを防ぐには脆弱だったのではないかと述べていて、現状に合った防止策を敷くべきだと注意を促しています。
作業が分散されて、関わる人が増えることで、責任も分散される傾向があります。つまり、この作業は他の担当者がやっているだろう、と自分でするべき確認に対する意識が薄れてしまうことが原因で起きるヒューマンエラーです。
これは、担当引き継ぎの際に起こった事例です。担当引き継ぎのために、前任者が後任者を伴って取引先を訪問した際に、取引先からの追加注文を受けました。その注文を前任者は後任が処理するだろうと思い、後任者は前任が対応するだろうと思い、2人とも追加注文の発注をかけませんでした。納品の時期になって、実はオーダーが通っていなかったことが発覚して大きなクレームに発展したことがあります。
注文を読み合わせるなどダブルチェックのチャンスもあったのに、両者ともに「他の人がやるだろう」と思い込んだことで起こったエラーです。
ここでは疲労や不注意など、どのエラーにも関わってくる内容の事例をご紹介していきます。
あるセメント工場での仕事で、毎日セメント袋を取りに行きタンクに投入する作業を8回繰り返すそうです。そのセメント袋の負荷は25㎏。作業員が肩を痛めてしまうという問題が生じました。これを解消するためアームロボットを導入したところ、作業効率が大幅にアップしたと書かれています。（引用元：「大野晴巳著『そのミス9割がヒューマンエラー』カナリアコミュニケーションズ」）
厚生労働省が公表するヒヤリハット事例には以下のものがあります。飲食店での調理場で発生する人為的ミスに多いのが火や高温の油、器具などで火傷をするケースです。
調理場では火の取扱いへの注意はもちろん必要ですが、それ以外にも、通路に荷物を置いておけば、導線がせまくなり作業がしにくくなる上に、転倒の恐れもあります。
荷物は床に置いたりせずに収納すべき場所に移動させるなど、調理場の作業環境は安全に整えておくべきです。不注意による見落とし、やり忘れによって大きな事故に結びつく可能性のあるヒューマンエラーです。
失敗学について多くの著書を上梓する中尾政之氏によると、“失敗は予測できる”といいます。
家庭の日常のなかにも「手紙を投函したつもり」「スイッチを切ったつもり」とやったと思いこむ「ついつい・うっかり型」のやり忘れや、ここに荷物を置いていては引っかかって転倒してしまうとわかっているのにそのままにしている「あえて型」は存在しています。
中尾氏は著書のなかで、“予測できる失敗は意識して防止対策に取り組むことが大切”だと言っています。それではヒューマンエラーの防止対策を見ていきましょう。（参考情報：「中尾政之著『失敗は予測できる』光文社新書」）
防止対策のより具体的な内容は以下の記事で解説しています。こちらも合わせてお読みください。
■参考記事はこちら
ヒューマンエラーを防止する対策方法とは？分類別のエラー例や具体的な対策方法をわかりやすく解説！
人が関わることによって発生するのがヒューマンエラーです。防止する方法のひとつとして、人が関与する作業を減らすことが有効な対策だといえます。例えば以下のように、人が関わる作業を機械化することで、ヒューマンエラーの発生機会がなくなります。
また、手順を簡略化することもひとつです。手作業で行ったアンケート集計で集計ミスが生じてしまった、というケースでは自動集計してくれるアンケートフォームを利用することで人的ミスを防ぐことができます。
業務の作業手順が詳しく書かれたマニュアルがあることで、ヒューマンエラーの発生を未然に防ぐことができます。初心者にもわかりやすいマニュアルを活用することで作業手順の不明部分が確認でき、知らなくて失敗する「認知エラー」や対応を間違えてしまう「判断エラー」の減少につながります。
作業ミスを防ぐことをポカヨケともいいます。これは製造工程などで行われてきた「うっかりミス（ポカ）防止（ヨケ）のための策」のことです。
たとえば飛行機をつくる工場では、工具と同じ型にくりぬいた板に工具を収納していきます。これも工具それぞれの収納場所を視覚的に伝えているマニュアルです。飛行機内に道具を残してしまうことがないように実践されているヒューマンエラー防止策です。
マニュアルや動画マニュアルの作成に関しては以下の記事で詳しく解説しています。PDFやワードで用意するべき？それとも動画で作るべき？などお悩みの方はぜひご覧ください。
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マニュアルとは？活用されるマニュアルの特徴と作り方をわかりやすく解説！
【パワポで作成】わかりやすいマニュアルの作り方（無料テンプレート付き）
動画マニュアルとは？メリットや効果、作り方のコツについてわかりやすく解説！
印鑑のなかにはどちらが上か分からないように印がついていないものもあります。これは捺印のときに一度向きを確認することで冷静になり、本当に重要な書類に判を押してよいかが判断できるからだと言います。
うっかりミスを防ぐために、チェックリストを作成し活用することで、作業一つひとつの進行状況を確認でき、不足が無いか行動を冷静に見直すことができます。さらにダブルチェックをすれば、他人の目で確認することで、作業した本人ひとりでは気づかなかったうっかり間違いを防ぐことができます。
気をつけていてもヒューマンエラーをなくすことはできません。だからこそ、発生したときにどのように対応すればよいのかを決めておく必要があります。
対応策を提示して、共有しておくことで、発生してしまった場合も落ち着いて対処できるでしょう。
また先述の書籍『失敗は予測できる』の中で、”セーフティネットをつくっておくことも有効”と書かれています。サーカスでは万が一の場合に備えて、命綱やネットを貼り、マットを敷いています。起こりうる被害を想定し、その損害を大きくしないための安全対策を敷いておくことも大事です。
社内全体でヒューマンエラーを防いでいこうという風土作りも、ヒヤリハットの防止対策に挙げられます。業務の意義や重要性を共有するための教育を徹底する、報告や質問をしやすい職場を整えておくことが大切です。ひとりだけが頑張るのではなく、従業員全員がチームで取り組んでいくという意識を日頃から持っておきましょう。
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人間が関わる仕事において、ヒューマンエラーは完全になくすことはできません。しかし、ヒューマンエラーが起こる原因を知って、対策をしっかり行うことで、起こりえる事故を未然に防ぐ、あるいは最小限に抑えることは可能です。
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